Aanvraagformulier arbeidsongevallenverzekering Om je snel en accuraat verder te helpen met een verzekering op jouw maat, vragen we je onderstaande gegevens in te vullen. Let op: Start je werknemer binnen de 48u? Dien dan dit online formulier in én blijf bereikbaar. Wij bezorgen je zo snel mogelijk je polis. Na het invullen van dit formulier zal Acerta Verzekeringen je een offerte bezorgen. Voornaam Naam Bedrijfsnaam Ondernemingsnummer E-mailadres Telefoonnummer Activiteit van je onderneming Naam van jouw contactpersoon bij Acerta Sociaal Secretariaat (optioneel) Heb je ergens anders al een arbeidsongevallenverzekering afgesloten? Ja Nee Ik twijfel Doe je een beroep op onbezoldigde helpers? Zo ja, hoeveel mandagen per jaar? Het aantal mandagen is te tellen per persoon en per begonnen dag. nee, ik doe geen beroep op onbezoldigde helpers 60 of minder tussen de 60 en 120 meer dan 120 Heb je in de voorbije drie jaar personeel gehad waarvoor je een schadeaangifte arbeidsongeval deed ? Ja Nee Welke taken zal je nieuwe werknemer uitoefenen? Als je nieuwe werknemer verschillende taken zal uitoefenen, mag je een percentage toevoegen om dit te verduidelijken. Bijvoorbeeld: 25% winkelbediende, 75% magazijnier. Bij eventuele onduidelijkheden nemen we contact met je op om het risico van deze taken te bespreken. Wat is de startdatum van je werknemer? (bv: dd/mm/jjjj) In welke categorie(ën) zal je nieuwe werknemer(s) tewerkgesteld zijn? Arbeider Bediende met handenarbeid Bediende zonder handenarbeid Poetspersoneel Klein statuut: IBO,... (arbeider) Klein statuut: IBO,... (bediende) Stagiair Jobstudent (arbeider) Jobstudent (bediende) Wat is het bruto inkomen van je nieuwe medewerker? Geef de bruto jaarloonmassa. Als je die niet kent, geef dan een bruto maandloon voor bedienden en/of een bruto uurloon voor arbeiders aan. Aanbevolen: bescherm je werknemers die een hoger loon hebben De vergoedingen uit de arbeidsongevallenwet zijn gebaseerd op het wettelijke loonplafond. Voor arbeidsongevallen is dat 54.743,46 euro in 2024. Verdienen je werknemers nu (of later) meer? Dan wordt dat bedrag meeverzekerd met de aanvullende waarborg 'Excedentaire lonen'. Je betaalt pas voor deze waarborg zodra het wettelijk loonplafond overschreden wordt. Wens je een waarborg 'Excedentaire lonen' op te nemen in je voorstel? Ja Nee Aanvullende verzekering bij medische kosten en begrafenis De aanvullende verzekering bij 'Medische kosten en begrafenis' dekt medische kosten die de arbeidsongevallenwet niet terugbetaalt, tot 5.000 euro alsook extra begrafeniskosten tot 5.000 euro Wens je een aanvullende verzekering bij 'Medische kosten en begrafenis' op te nemen in je voorstel? Ja Nee Aanbevolen: recupereer de loonkost na een arbeidsongeval Wordt je werknemer het slachtoffer van een arbeidsongeval? Dan ben je als werkgever verplicht om het loon uit te betalen tijdens de eerste maand van werkonbekwaamheid. De arbeidsongevallenverzekering betaalt dat namelijk niet helemaal terug. Met de extra verzekering 'Recuperatie loonkost na een arbeidsongeval' krijg je ook een vergoeding voor het gedeelte van het gewaarborgde loon dat je zelf moet betalen, inclusief de werkgeversbijdragen. Wens je de extra verzekering 'Recuperatie loonkost na een arbeidsongeval' op te nemen in je voorstel? Ja Nee Ik wens graag meer info over volgende producten Collectieve hospitalisatieverzekering (enkel voor vennootschappen) IPT (enkel voor vennootschappen) Ik geef toestemming om deze gegevens aan Acerta Verzekeringen door te geven. Hierdoor kunnen we je aanvraag sneller verwerken. Wij verwerken de door jou ingevulde gegevens enkel voor het aanmaken van de arbeidsongevallenvoorstel en -polis. Email Acerta zal jouw persoonsgegevens enkel gebruiken om op jouw vraag te antwoorden of je de gevraagde informatie te bezorgen. Verzenden
